Em resposta à consulta de alguns profissionais da saúde e também a título de informação, gostaria de destacar alguns apontamentos normativos e legais que viabilizam os mesmos a solicitar com segurança a cobertura de custos de procedimentos, internações e exames (ressalvadas algumas exceções), e até de honorários (em casos excepcionais) às operadoras, cooperativas, seguradoras ou planos de saúde suplementar ainda que não credenciados.
Segundo o parágrafo primeiro do art. 1º da Lei 9658/98 que dispõe sobre planos e seguros privados da assistência à saúde, está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacioal de Saúde Suplementar – ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, e outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, incluindo dentre elas os seguros saúdes, planos de saúde, as operadoras de plano de assistência à saúde e cooperativas que operem planos privados de assistência à Saúde, bem assim, as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.
Portanto, no sentido de regulamentar acerca da contratação, prestação e serviços da saúde suplementar a ANS edita várias resoluções através do Conselho de Saúde Suplementar (instituído pela Lei 9656/98) dentre as quais merece destaque a CONSU 08/98 que em seu bojo VEDA EXPRESSAMENTE determinadas situações no tocante a prática da demanda de utilização dos serviços, merecendo destaque no caso em questão, o fato de:
Inciso VI – (é vedado) Negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora.
Ou seja, qualquer paciente que tem para si, contratado um serviço particular de assistência à saúde, não pode ser impedido de receber a cobertura de qualquer tratamento, exame ou procedimento, pela única razão do profissional que fez a solicitação, não pertencer à rede própria de credenciamento/colaboração/cooperados.
Portanto, excetuando casos clínicos ou cirúrgicos experimentais, procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins exclusivamente estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade exclusivamente estética, inseminação artificial, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, ou tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes, é expressamente vedada a recusa de autorização de cobertura para realização do procedimento, exames, internações e acompanhamentos, sob pena de sofrer as sanções previstas pela Agência Regulamentadora. - (exceções apontadas no art. 10 da Lei 9656/98 que institui o plano-referência de assistência à saúde)
Assim, qualquer assegurado que necessitar realizar algum procedimento médico clínico ou cirúrgico (excluindo as exceções anteriormente citadas) que desejar optar pelo atendimento de profissional de sua confiança independentemente de ser este conveniado, credenciado, cooperado, ou não – ainda que a sua operadora ou plano de saúde suplementar, possa lhe proporcionar outros profissionais de competência equiparada – poderá solicitar ao profissional da saúde que lhe forneça um relatório médico detalhando a hipótese diagnóstica com a descrição dos procedimentos e exames, necessários à confirmação e tratamento, para que o paciente entregue à operadora solicitando sua autorização de cobertura.
Logicamente que os honorários do profissional (não credenciado/ cooperado/ conveniado), não serão obrigatoriamente suportados pela operadora /seguradora /plano de saúde, salvo se, não houver por parte da mesma A POSSIBILIDADE DE APRESENTAR OUTRO PROFISSIONAL CAPACITADO - QUE POSSUA CONDIÇÕES OU CONHECIMENTO TÉCNICO SUFICIENTE - PARA EXECUTAR O PROCEDIMENTO INDICADO.
NESSE CASO, ALÉM DOS EXAMES, INTERNAÇÃO, MATERIAIS, MEDICAÇÔES, ANESTESIA, ETC. SERÁ ASSEGURADO TAMBÉM, O RESSARCIMENTO DOS HONORÁRIOS DO PROFISSIONAL INDICADO.
Ainda devo destacar que, respeitando as exceções acima citadas, tratando-se de procedimento médico não experimental que, por qualquer razão, ainda não está cadastrado na tabela de CBHPM (Tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – elaborada pela Associação Médica Brasileira, as Sociedades de Especialidade, o Conselho Federal de Medicina e a Federação Nacional dos Médicos compatível com o rol da ANS) será devido também o ressarcimento dos honorários no montante que o profissional indicar, sem que possa a operadora, seguradora ou plano de saúde, tentar limitar sua quantificação, em razão da inexistência de quantificação para o mesmo, até então.
Importante citar também a RN 319/2013 que entrou em vigor em 07/05/2013 que estabelece que, em caso de urgência ou emergência é vedada a recusa de cobertura. Nos demais casos, toda e qualquer recusa de cobertura dever ser formalizada (por escrito) ao consumidor no prazo máximo de 48hs contadas do momento do pedido, para que este então tome conhecimento das razões fundamentadas de negativa e possa então solucionar seu problema, seja buscando amparo judicial liminarmente, ou suporte do Estado/Município assegurado na constituição, através de advogado.
No caso de descumprimento da formalização de recusa por escrito (ou pronto atendimento em casos emergenciais ou urgentes) a multa atribuída pela ANS é de até R$ 100 mil.
Vale mencionar por fim que, o art. 9º parágrafo 4º da citada Lei, estabelece que a ANS poderá ainda determinar a suspensão temporária da comercialização de plano ou produto caso identifique qualquer irregularidade contratual, econômico-financeira ou assistencial – encaixando-se nessa última hipótese o caso de evidenciado descumprimento contratual da recusa.
Assim, no caso de não surtirem efeito as medidas pela ANS determinadas para sanar as irregularidades ou nas situações que impliquem risco para os consumidores participantes da carteira a Lei 9658/98 estabelece em seu art. 24 parágrafo 5º, que a ANS promoverá, no prazo máximo de noventa dias, a alienação da carteira das operadoras de planos privados de assistência à saúde.
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